よくあるご質問

お問い合わせ

TEL06-6373-0404診療受付時間

3月1日・15日・29日は、16:30まで（ED内服の再診は16:50まで）と、普段の日曜日より2時間長く受付可能です。

4月1日より、毎週木曜日の午後の診療は16:00～19:30（ED/AGA内服2回目以降は19:50まで）に変わります。

性病の即日検査（淋菌・クラミジア・梅毒）は日曜を除く毎日12:30まで受付可能です。詳しくはこちら
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WEB問診表

GENTLEMAN CLINIC

ED治療をご希望の患者様は 問診票の事前記入で
すぐに受付可能

この度は当院のED治療をご検討いただき、ありがとうございます。
WEB問診にあらかじめお答えいただくことで、受付を簡略化することが可能です。
下記のフォームに必要事項を入力し、「送信」ボタンを押してください。

必須の項目は必ずご入力ください。

    必須ご希望の診療内容※複数回答可
    「その他」をお選びの方はご希望内容を記入ください。

    必須下記の注意事項をお読みください。

    患者様の持病や服用中の他のお薬との飲み併せによっては、EDの内服薬を服用できない可能性があります。当院では内服薬以外の治療方法（衝撃波治療・陰茎海綿体注射・幹細胞培養上清など）をご提案することも可能です。もしよろしければ下記のページもご覧ください。

    EDの各診療内容幹細胞培養上清

    なお、当院ではED・AGAの内服薬に限っては、オンライン診療による郵送にも対応しております。お申し込みページは当WEB問診票とは別にございますので、ご希望の際は下記のリンクよりお申し込みください。

    オンライン診療のお申込み

    必須お名前

    必須フリガナ

    必須生年月日

    必須電話番号

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    確認のため再入力してください

    必須ご住所
    郵便番号 都道府県 市区町村 町域・番地など 【必要時のみ】建物（マンション等）名/会社名・部屋番号など

    必須薬や食物のアレルギー（発疹・発赤・かゆみなど）はありますか。
    それは何に対するアレルギーですか。

    必須現在治療中、又は過去に治療を受けた病気・手術をすべてご記入ください。※複数回答可
    「その他」の病名をご記入ください。

    必須現在使用中、又は時々使用する医薬品（塗り/貼り薬・スプレーや漢方薬も含む）やサプリメントなどをご記入ください。※複数回答可
    心臓病のお薬の名称をご記入ください。
    「その他」の医薬品の名称をご記入ください。
    サプリメントや健康食品をご記入ください。
    ※患者様の持病や服用中の他のお薬との飲み併せによっては、ED・AGAの内服薬を服用できない可能性があります。
    このような場合でも、当院では内服薬以外の治療方法をご提案することが可能です。

    必須普段、タバコはお吸いになりますか。
    普段の喫煙本数と喫煙年数を選択してください。
    禁煙年数を選択してください。

    必須普段、お酒はお飲みになりますか。

    必須バイアグラ・レビトラ・シアリスなどのED治療薬を服用したことはありますか。
    それはクリニックなどの医療機関で処方された物ですか？

    必須性行為以外の時の勃起に関する各質問に、最もあてはまる回答をお選びください。
    いわゆる「朝勃ち」の頻度はどの程度ですか？ マスターベーション（自慰行為）の時の勃起の硬さはどの程度ですか？

    必須【IIEF5:国際勃起機能スコア】性行為の時の勃起に関する各質問に、最もあてはまる回答をお選びください。
    【勃起を維持する自信】はどの程度ありますか 行為前の性的刺激により、【挿入可能な硬さまで勃起した頻度】はどのくらいですか 【勃起を維持したまま実際に挿入できた頻度】はどのくらいですか 【勃起を維持したまま性行為を最後まで行うこと】はどのくらい困難でしたか 【性行為で満足できた頻度】はどのくらいですか 合計点数

    任意診察の際にご相談を希望される特記事項がありましたらご記入ください。

    ご記入いただいた情報は、当院の
    プライバシーポリシーにのっとり、
    適切に取り扱います。