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オンライン診療のお申し込み

GENTLEMAN CLINIC

紳士クリニックのオンライン診療は・・・ このページから申し込み、
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    必須初診／再診
    オンライン診療を含め、当院を一度でも受診されたことがある場合は「再診」をお選び下さい。

    必須ご希望の診療内容※複数回答可
    「その他」をお選びの方はご希望内容を記入ください。

    必須下記のEDのオンライン診療に関する注意事項をお読みいただき、ご承諾ください。

    オンライン診療において取り扱う主な内容は、ED（勃起不全）治療薬に関するご相談および処方AGA（男性型脱毛症）についてのご相談や処方に関することです。

    当院では、EDの詳しい原因をお調べする様々な検査や、男性更年期障害、一般泌尿器科・性感染症や男性不妊など、様々な男性のお悩みお応えするための診療をご用意しておりますが、お電話やビデオ通話のみでは十分に対応することは困難です。

    お薬以外に関するご相談を希望される患者様は、是非一度ご来院いただき、医師の診察を受けてください。

    なお、「陰茎海綿体自己注射の処方」は、少なくとも初回は性機能専門医による診察が必要（電話診察不可）となっております。予約制のため、下記の診察予約ページからご予約の上ご来院ください。

    各診療受付時間を見る診察予約ページへ

    必須ご希望の診療内容※複数回答可
    「その他」をお選びの方はご希望内容を記入ください。「その他」は、当院の医師から事前にオンライン診療受診の指示があった患者様のみ対応可能です。

    必須カルテ番号について※診察券・領収書に記載
    当院の診察券または領収証はお持ちですか。
    診察券または領収証記載のカルテ番号をご記入ください。

    必須保険証・ご身分証
    保険診療の受診の場合は保険証、診察券を紛失された方はご身分証（保険証可）を画像添付してください。
    ※ファイルは各1点のみ選択可能です。
    ※もう1点画像を追加する場合はこちら

    必須お名前

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    必須住所または郵送先
    郵便番号 都道府県 市区町村 町域・番地など 【必要時のみ】建物（マンション等）名/会社名・部屋番号など 郵便局留をご希望の方は郵便局名をご記入ください。

    必須前回から現在までの間に、ご病気の治療や手術を受けられたりなど、お体にお変わりはありますか。
    詳細を任意でご記入いただくか、電話問診時にお伝えください。

    必須他のご病気などで、新しく服薬がはじまったお薬や、変更になったお薬はありますか。
    変更点の詳細を任意でご記入いただくか、電話問診時にお伝えください。

    必須お薬の処方のご希望についてお選びください。※複数回答可

    必須薬や食物のアレルギー（発疹・発赤・かゆみなど）はありますか。
    それは何に対するアレルギーですか。

    必須現在治療中、又は過去に治療を受けた病気・手術をすべてご記入ください。※複数回答可
    「その他」の病名をご記入ください。

    必須現在使用中、又は時々使用する医薬品（塗り/貼り薬・スプレーや漢方薬も含む）やサプリメントなどをご記入ください。※複数回答可
    心臓病のお薬の名称をご記入ください。
    「その他」の医薬品の名称をご記入ください。
    サプリメントや健康食品をご記入ください。

    必須普段、タバコはお吸いになりますか。
    普段の喫煙本数と喫煙年数を選択してください。
    禁煙年数を選択してください。

    必須普段、お酒はお飲みになりますか。

    必須バイアグラ・レビトラ・シアリスなどのED治療薬を服用したことはありますか。
    それはクリニックなどの医療機関で処方された物ですか？

    必須性行為以外の時の勃起に関する各質問に、最もあてはまる回答をお選びください。
    いわゆる「朝勃ち」の頻度はどの程度ですか？ マスターベーション（自慰行為）の時の勃起の硬さはどの程度ですか？

    必須【IIEF5:国際勃起機能スコア】性行為の時の勃起に関する各質問に、最もあてはまる回答をお選びください。
    【勃起を維持する自信】はどの程度ありますか 行為前の性的刺激により、【挿入可能な硬さまで勃起した頻度】はどのくらいですか 【勃起を維持したまま実際に挿入できた頻度】はどのくらいですか 【勃起を維持したまま性行為を最後まで行うこと】はどのくらい困難でしたか 【性行為で満足できた頻度】はどのくらいですか 合計点数

    任意お薬のご希望がお決まりでしたらご記入ください。お決まりでない場合は電話問診時にご相談ください。

    ● ED（勃起不全）の資料一覧

    お薬の一覧・価格（印刷用pdf）バイアグラ後発品価格表（印刷用pdf）ED治療薬についてのページEDの診療全般について

    ● AGA（男性型脱毛症）の資料一覧

    お薬の一覧・価格（印刷用pdf）AGA治療薬についてのページAGAの診療全般について

    任意ご相談・お問い合わせ事項がありましたらご記入ください。

    必須医療費のお支払い方法をお選びください。
    ※希望されたお支払い方法の詳細は、処方内容確定後に別途案内いたします。

    必須ご希望の配送方法をお選びください。

    ● 配送についてのご注意点

    ・ 宅急便以外は配達日時は指定できません。宅急便は指定日時が近すぎるとご希望に添えない場合があります。

    ・ 郵送物到着までの日数目安は決済完了後2～3営業日以内（土日祝は除く）です。診療状況により遅れる可能性があります。

    ・ 差出人名はクリニック名ではなく「Gents Service」、品名はお薬とは分からない名称、中身は見えない梱包でお送り致します。

    ※ご希望に関わらず、処方箋のみの場合は手紙（84円）、厚み3cm以上はレターパックプラス、レターパックに入りきらない物は宅急便となります。

    ご記入いただいた情報は、当院の
    プライバシーポリシーにのっとり、
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